必要事項をご記入の上、確認ボタンを押して下さい。

＊確認画面へ進むと緊急連絡先の番号が緊急連絡先氏名の所に表記されますが、
そのまま送信して下さい。緊急連絡先(氏名)と登山歴欄はありません。
確認画面の「戻る」機能は使えませんが、←で戻れます。

（必須）イベント名

イベント名を選んで下さい 5/27～28(木金)　奥上高地トレッキング　平日プラン 5/29～30(土日)　奥上高地トレッキング　週末プラン

（必須）氏名（漢字）（例）汎岳太郎

（必須）氏名（カナ）（例）ハンガクタロウ

（必須）性別

性別を選んで下さい 男性 女性

（必須）年齢（例）40

（必須）血液型

血液型を選んで下さい A型 B型 O型 AB型

（任意）住所

（必須）当日連絡の付く携帯番号（例）09012345678

（必須）E-mail（例）info@sample.com

（必須）山岳保険加入有無

有・無を選んで下さい 有 無

（必須）緊急連絡先番号（例）09012345678

（任意）特記事項（例）既往症や登山歴(1年以内)等を明記下さい。